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Antibiotici in chirurgia: quando e per quanto tempo?
A colloquio con Anna Maria Marata, responsabile area farmaci CeVEAS, Azienda USL di Modena, coordinatrice panel Linee-guida nazionali 2008 sull'antibioticoprofilassi perioperatoria nell'adulto.

Perché una nuova edizione delle linee-guida (LG) sull'antibioticoprofilassi perioperatoria?
A distanza di cinque anni dalla prima versione di una LG sull'antibioticoprofilassi in chirurgia adattata alla realtà italiana, si è ritenuto opportuno aggiornare il documento sulla base delle nuove evidenze. L'obiettivo era di renderlo anche più adeguato all’implementazione locale sia attraverso una serie di strumenti operativi, sia programmando iniziative nazionali e locali per favorirne la diffusione.

Generalmente viene messo l’accento sull’uso indiscriminato degli antibiotici da parte del cittadino. Il problema riguarda anche la realtà ospedaliera?
Circa il 40 per cento degli antibiotici utilizzati in ospedale viene somministrato a scopo profilattico nei reparti chirurgici. La chemioprofilassi è una pratica clinica necessaria per prevenire non solo le infezioni postoperatorie ma, alle volte, persino la mortalità postoperatoria. Per fare un esempio, prediamo un intervento di chirurgia del colon: gli studi indicano che con l’antibioticoprofilassi si previene una morte ogni 17 pazienti trattati, e un’infezione postoperatoria ogni cinque. Esistono invece interventi, quale la colecistectomia laparoscopica non complicata per fare un esempio, dove non esistono prove che la somministrazione di un antibiotico a scopo profilattico riduca l’incidenza di infezioni postoperatorie. È quindi di fondamentale importanza stabilire in quali interventi la profilassi deve essere fatta e, in caso positivo, come farla.

L'errore più comune dunque è quando fare l'antibioticoprofilassi?
Non solo quando farla, ma anche per quanto tempo e quale antibiotico usare. È stato dimostrato che fra gli errori più frequenti nell’eseguire la profilassi antibiotica c’è quello di prolungare più del necessario il trattamento oppure di scegliere antibiotici a spettro allargato per tutelarsi nel timore di eventuali infezioni postoperatorie. Ovviamente la scelta di fare o non fare la profilassi e la sua durata contribuiscono in modo determinante all’uso indiscriminato dell’antibiotico, e sono  fattori su cui intervenire in un’ottica generale di ridurre l'uso inappropriato di questi farmaci e quindi le resistenze. E la nostra LG si muove proprio in questa direzione, cioè si propone di favorire un uso più appropriato e condiviso della profilassi perioperatoria nelle singole Unità operative chirurgiche indicando per ogni intervento, in cui ci sono evidenze, se e quando deve essere applicata, con quale antibiotico, con quale modalità di somministrazione e per quanto tempo.

Manca ancora una pratica condivisa nel ricorso all’antibiotiprofilassi?
Purtroppo sì. Da un’indagine condotta nel 2001 dall’ISS emerge che mediamente solo il 37 per cento degli ospedali pubblici ha dei protocolli scritti per la chemioprofilassi perioperatoria; la percentuale va dal 20 per cento negli ospedali con meno di 150 posti letto al 62 per cento negli ospedali con più di 1000 posti letto.

A chi è rivolta la LG?
A tutte le Unità operative di chirurgia dell'adulto sia generale sia specialistica. Di fatto, il chirurgo di qualsiasi ambito deve decidere se fare o meno una chemioprofilassi perioperatoria in occasione di ogni intervento che esegue. Abbiamo escluso la chirurgia oculistica e quella dei trapianti perché hanno problematiche specifiche e richiedono pertanto un approfondimento ad hoc. Le LG fanno riferimento solo all'adulto e non all'ambito pediatrico, perché anche in questo caso il problema deve essere trattato separatamente.

Uno dei problemi delle LG in generale riguarda la loro implementazione nella pratica clinica quotidiana. Come ovviare a questo ostacolo?
I chirurghi del panel per l'aggiornamento della LG hanno evidenziato che i problemi che avevano ostacolato maggiormente l’implementazione della precedente edizione della LG era la mancanza di un'indicazione precisa sull'antibiotico da scegliere e sulle sue esatte modalità di somministrazione; di conseguenza, i clinici avevano percepito la LG come poco applicabile alla loro realtà quotidiana in cui è necessaria, nonché richiesta, una specifica decisione per tutti i pazienti. Inoltre, la precedente edizione si limitava a considerare esclusivamente gli interventi chirurgici per i quali esistevano evidenze. Ma nella realtà - con o senza evidenze - il chirurgo deve sempre decidere cosa fare. Sulla base di queste osservazioni abbiamo deciso di apporre due sostanziali modifiche al documento precedente per renderlo più fruibile e per diffonderlo in modo capillare.

La prima?
Innanzitutto, abbiamo modificato la struttura del capitolo sulla scelta dell’antibiotico aggiungendo degli allegati che forniscono informazioni precise rispetto alla scelta del principio attivo, al dosaggio e alla modalità di somministrazione. Nella nuova edizione, per ogni tipo di chirurgia viene fornito un elenco di interventi raggruppati per rischio di infezione del sito chirurgico e tipo di contaminazione; per ciascun gruppo viene indicata una strategia di profilassi antibiotica (nome dell'antibiotico, posologia e durata della somministrazione), cosa fare in caso di allergia del paziente o di insufficienza renale, ecc. Una serie quindi di indicazioni dettagliate affinché ciascuna divisione adattando la LG possa elaborare dei protocolli di chemioprofilassi che tengono conto degli aspetti specifici della  propria realtà.

La seconda modifica?
Per ampliare  le informazioni a un maggior numero di interventi, abbiamo esteso le raccomandazioni ai primi 100 DRG chirurgici. Quando non erano disponibili evidenze e dove è stato possibile raggiungere un consenso, la LG propone alcune possibili scelte di profilassi sulla base delle esperienza clinica dei membri del panel. Ovviamente la decisione finale sul singolo paziente è di pertinenza esclusiva del chirurgo e della sua valutazione clinica. Abbiamo inoltre deciso si fare una campagna di diffusione della LG attraverso le Società scientifiche di chirurgia e di anestesia, in modo tale che il documento venga conosciuto il più possibile.

Il risparmio in termini economici...
Non abbiamo fatto delle valutazioni economiche perché il nostro obiettivo è stato quello di definire delle indicazioni chiare, basate sulle evidenze, su come garantire un uso appropriato degli antibiotici a scopo profilattico in chirurgia. Quello che è noto, comunque, è che laddove vengono rispettate le indicazioni il numero di infezioni non aumenta e c’è un risparmio di spesa.

Il ruolo del farmacista ospedaliero per la chemioprofilassi secondo evidenza?
Sicuramente importante, come viene evidenziato nel capitolo della LG dedicato alle strategie di implementazione. Una delle strategie che nel tempo ha dimostrato di raggiungere risultati favorevoli è la dispensazione antibiotica attraverso un kit specifico preparato dalla farmacia ospedaliera. Una serie di studi ha dimostrato che l’applicazione della LG migliora se alla farmacia arriva una lista dei pazienti che devono essere operati e il tipo di protocollo a cui deve essere fatto riferimento. Sulla base di queste informazioni la farmacia prepara ed invia al reparto un kit contenente l’antibiotico raccomandato per quel tipo di intervento e il numero preciso di fiale per il trattamento completo. Solo se il chirurgo successivamente lo richiederà, motivandolo, la farmacia rilascerà altre fiale per quel paziente. In questo modo viene garantito una terapia antibiotica appropriata e il farmacista ha un ruolo molto importante nel processo. Questa è la modalità di prescrizione che ha dato i risultati i migliori, purtroppo…

Perché purtroppo?
Perché sono ancora necessari iter "obbligati" affinché vengano applicate delle raccomandazioni. Il chirurgo si trova nelle condizione di rispettare maggiormente la durata della trattamento quando, una volta definito ed approvato un protocollo applicativo, viene "vincolato" nella sua applicazione  dalla farmacia ospedaliera. In un certo senso, il chirurgo è obbligato dal farmacista a seguire LG. Se così non fosse, come sottolineavo prima, tenderà a prolungare la somministrazione al di là del necessario e di quanto indicato dalla LG.

È un problema solo italiano?
È un problema di tutti che non ha confini. In questa ottica, sono state elaborate diverse LG in più Paesi con l'obiettivo comune di raggiungere un uso appropriato della profilassi antibiotica, nonché una pratica medica migliore per prevenire le infezioni ospedaliere postoperatorie.

Ancor prima della profilassi antibiotica sono necessarie delle procedure di prevenzione per impedire il diffondersi delle infezioni postoperatorie nell’ospedale. La vostra LG dà delle indicazioni a riguardo?
Certamente. La parte iniziale della LG è specifica sulle norme di prevenzione. Si tratta di semplici comportamenti a partire dal lavaggio delle mani, la pulizia del paziente prima dell’intervento chirurgico, il cambio del letto ad altre misure pre-, intra- e post-operatorie che si sono dimostrate efficace nel prevenire le complicanze infettive postoperatorie. L’antibiotico rappresenta un piccolo contributo nella strategia globale per ridurre le infezioni postoperatorie in cui sono coinvolte diverse figure professionali. Il problema è che molto più facile seguire delle regole sul cosa somministrare che cambiare dei comportamenti.

15 dicembre 2008