Focus

Raptiva, quando i rischi superano i benefici
Intervista a Luigi Naldi, Gruppo di Lavoro Psocare, Centro Studi GISED, Ospedali Riuniti di Bergamo.

Come si è arrivati alla decisione di sospendere dal commercio il Raptiva?
La decisione è partita dall'EMEA a seguito della segnalazione di quattro casi di PML associati al trattamento col farmaco e, anche, della scarsa apertura dimostra dall'Azienda ad intervenire con sistemi di controllo prospettici e aggiuntivi rispetto a quelli già avviati. In seguito alla decisione dell'EMEA, l'AIFA ha inviato una nota informativa per la sospensione dell'immissione in commercio del Raptiva per motivi di sicurezza.

Che cosa ci insegna il caso del Raptiva?
Il caso Raptiva conferma sia un'insufficienza dei sistemi di sviluppo premarketing del farmaco, sia una fragilità dei sistemi di sorveglianza postmarteking. La campagna promozionale dell'Azienda che è seguita all'immissione in commercio del Raptiva puntava molto tanto sulla sicurezza del farmaco a lungo termine, quanto sull'efficacia. Lo slogan era “Long term safe and effective disease control”. Sono poi bastati solo quattro casi di questa grave forma di encefalopatia associati all'efalizumab per arrivare alla sospensione del commercializzazione del prodotto, che con tutta probabilità è stata decisa anche dall'Azienda stessa.

Una dimostrazione di massima scrupolosità da parte dell'Azienda...
Le scelte dell'industria si basano fondamentalmente su considerazioni economiche. Il mercato farmaceutico che ruota intorno alla psoriasi è molto competitivo con una concorrenza crescente. Presumibilmente, l'Azienda del Raptiva ha messo sulla bilancia i margini di mercato, i rischi di implicazioni legali e i problemi di immagine che potevano derivare da eventuali risultati negativi di ulteriori analisi sulla sicurezza del farmaco. Al fine di tutelarsi ha preferito uscire di scena preventivamente.

In che cosa consiste la fragilità dei sistemi di sorveglianza postmarketing?
Si tratta di una fragilità che riguarda nello specifico la “famiglia” dei farmaci biologici. Nel caso di farmaci sistemici tradizionali, le cosiddette piccole molecole, la tossicità è spesso associata a una specificità d'organo e a meccanismi idiosincrasici. Nel caso invece dei biologici, molecole proteiche molto più grandi dei farmaci tradizionali, la tossicità d’organo è ridotta ed acquista importanza l’aumento del rischio a lungo termine di eventi, influenzati dalla sorveglianza immunologica, che non sono facilmente riconoscibili come classiche “reazioni avverse”, quali l'incremento di possibili infezioni e tumori. Questo pone i sistemi di sorveglianza davanti a un nuovo scenario...

Cioè?
Mentre prima si trattava di raccogliere la segnalazione di eventi indesiderati o inattesi, facilmente identificali quali eventi associati all’assunzione del farmaco, ora la situazione è più complessa. Ad esempio, la sindrome di Stevens Johnson è una reazione peculiare che nel 99% dei casi è associata ad un farmaco a breve termine, mentre l’infezione è una condizione che può avere un carattere spontaneo e comparire in associazione con il farmaco dopo mesi o addirittura anni di terapia continuativa. Ora, con l’avvento dei farmaci biologici, i sistemi di sorveglianza devono operare con strumenti più raffinati di tipo epidemiologico. I più efficienti in questo ambito sono i sistemi di sorveglianza a tipo coorte.

I cosiddetti Registri?
Sì, esattamente. Proprio in questi ultimi anni stanno prendendo piede i Registri dei farmaci biologici per la raccolta sistematica di informazione sulla prescrizione e per la sorveglianza epidemiologica del trattamento.

Qual è invece il tallone di achille della fase premarketing dei farmaci biologici?
Lo sviluppo clinico dei farmaci biologici è emblematico. Nonostante il crescente numero di molecole disponibili per il trattamento della psoriasi, efficacia e sicurezza nella fase premarketing sono valutate esclusivamente rispetto al placebo e a breve termine. Manca quindi un confronto rispetto alle alternative terapeutiche esistenti. Questo pone indubbiamente dei problemi di diversa natura. Da un lato vi è una maggiore facilità di ingresso nel mercato di tali farmaci. È molto più difficile ottenere la registrazione di un farmaco quando viene richiesta la superiorità della molecola rispetto alle opzioni esistenti, dimostrabile con valutazioni comperativi; quando invece basta dimostrare la superiorità rispetto al placebo, le opzioni terapeutiche che possono trovare uno spazio di registrazione sono molteplici. Dall’altro vi è il problema etico dell’uso del placebo quando esistono già dei trattamenti consolidati. Al paziente che rientra nel braccio del placebo viene di fatto negata una terapia di dimostrata efficacia per l’intera durata della sperimentazione: una situazione che dal medico può essere percepita come paradossale e inaccettabile dal punto di vista deontologico.

Ora che il Raptiva è stato tolto dal commercio come verrà gestita l’emergenza informativa?
Siamo in una situazione ottimale perché in Italia il Raptiva è prescrivibile solo all’interno del programma di sorveglianza Psocare. I pazienti in trattamento con il Raptiva sono registrati e sono quindi facilmente rintracciabili per fornire loro informazioni corrette e non allarmanti. La terapia con Raptiva verrà gradualmente sospesa sotto il controllo del medico e sostituita con un’altra già esistente. La gestione di questa emergenza ci dimostra l’importanza del programma Psocare non solo per appurare l’efficacia e sicurezza dei farmaci biologici nella fase post marketing, ma anche per la tutela dei pazienti a lungo termine.

16 marzo 2009