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Come nasce il "Progetto Incretine e Diabete"?
Il progetto nasce fondamentalmente da un recente documento AIFA sull’innovatività terapeutica, in cui il concetto di innovazione non si riferisce solo al meccanismo d'azione della  molecola, ma anche a un suo possibile valore aggiuntivo rispetto ai farmaci già esistenti sul mercato. Di certo il diabete di tipo 2 non è una malattia orfana e diverse sono le opzioni terapeutiche oggi disponibili. Gli incretino mimetici e gli inibitori delle DPP-4 si collocano in una posizione di farmaci aventi un meccanismo d'azione totalmente innovativo, ma il cui reale vantaggio terapeutico, rispetto agli altri farmaci del mercato, non è dimostrato, a fronte di un costo nettamente superiore. Su queste premesse l'AIFA ne ha autorizzato la commercializzazione, ma ha richiesto un sistema di monitoraggio per verificare i potenziali vantaggi terapeutici rispetto alla terapia tradizionale e anche il profilo di sicurezza e la "maneggevolezza d'uso". È stato quindi avviato un registro sul modello di quello già esistente per farmaci oncologici.

Ce lo può descrivere?
Il protocollo prevede la registrazione di tutti i pazienti diabetici trattati con farmaci della classe incretine e di alcuni dati clinici che permettano di monitorarne l'uso nella pratica clinica, in termini di controllo metabolico e aderenza alla scheda tecnica nella prescrizione. La registrazione serve inoltre nel follow-up per raccogliere i risultati in termini di controllo metabolico nei pazienti che proseguono il trattamento.

Quali sono le ricadute del Registro nelle pratica prescrittiva?
Esistono ovviamente aspetti positivi e negativi. L’inserimento del paziente nel Registro si traduce in una difficoltà prescrittiva perché è indispensabile la compilazione di una scheda online. Ma sempre online si giunge alla compilazione ed alla stampa del Piano Terapeutico, che sostituisce i tradizionali cartacei compilati a mano. Sempre online è possibile registrare il follow-up ed eventuali sospette reazioni avverse, inviandone notifica al responsabile della farmacovigilanza.

Come viene avvertito dai medici?
Spesso viene percepito come un sistema inquisitorio e vincolante. Dovrebbe invece essere visto come un sistema che guida il medico verso una prescrizione più meditata e ragionata. Di fatto il protocollo guida la prescrizione solamente alle indicazioni riportate in scheda tecnica, senza altre limitazioni d’uso.

Quali risultati vi aspettate dal "Progetto Incretine"?
La sicurezza dell'uso nella pratica clinica quotidiana è il risultato principale che ci attendiamo con questo studio. Le evidenze di efficacia e sicurezza di questi farmaci sono state già raccolte prima della commercializzazione attraverso studi clinici, ma sappiamo che l'uso estensivo di un nuovo farmaco può aprire la strada a evidenze diverse. I trial clinici controllati sono condotti in un campione di pazienti selezionati; solo il monitoraggio d'uso postmarketing può mettere in luce aspetti critici di un farmaco. Inoltre, anche se non è questo l'obiettivo primario del Progetto, stiamo cercando di raccogliere dati relativi a possibili effetti favorevoli  ipotizzati sulla base di studi sperimentali. È stato rilevato infatti che questi farmaci potrebbero permettere la rigenerazione beta cellulare (o almeno rallentarne il declino) e quindi evitare o rallentare il fallimento secondario a lungo termine della terapia. Ma per confermare questa ipotesi sono necessari tempi lunghi e dati di monitoraggio che vanno al di là  del "Progetto Incretine".  Non potevamo in questa sede aggravare il sistema sanitario di esami aggiuntivi rispetto a quelli che vengono abitualmente eseguiti nel paziente diabetico.

Quali sono i numeri raccolti nei primi otto mesi di monitoraggio d'uso?
Ad oggi oltre 15 mila pazienti hanno iniziato la terapia con farmaci della classe incretine, di cui 6 mila circa con exenatide e 9 mila con inibitori DDP-4. Sono numeri elevati, ed il numero aumenta di circa 100 pazienti al giorno. Abbiamo fotografato una significativa differenza nell'uso tra le diverse Regioni italiane: alcune regioni si sono dimostrate più parsimoniose, altre più prodighe, probabilmente in rapporto all’abitudine a monitorare anche i costi delle terapie farmacologiche.

Per quanto riguarda l'efficacia terapeutica dell'incretine?
Cominciamo ad avere dati di efficacia sulla popolazione che continua il trattamento con questi farmaci. I risultati sono in linea con quelli provenienti dagli studi registrativi, cioè un significativo calo ponderale (più marcato con exenatide) ed una sostanziale riduzione dell'emoglobina glicata e quindi un miglioramento del compenso metabolico per entrambe le classi di farmaci.

Ci sono state segnalazioni di reazioni avverse?
Sì, nell'ordine dell'1,5 per cento dei casi trattati, ed il numero potrebbe essere sottostimato. Il loro numero varia comunque notevolmente tra i vari farmaci, e la maggior parte riguardano gli attesi sintomi gastrointestinali, in particolare nausea, con exenatide. Il numero delle sospette reazioni è di gran lunga superiore alla media delle segnalazioni relative ai farmaci in commercio, proprio in virtù del sistema di monitoraggio che facilita il flusso di informazione e le procedure burocratiche, e abbatte in parte quella resistenza a segnalare le reazioni avverse che ancora oggi si riscontra nel nostro Paese.

I prossimi passi?
Al di là dei report quadrimestrali che ci siamo impegnati a fornire all'AIFA ed alle Aziende produttrici, dovremo valutare se e come recepire all'interno del sistema di monitoraggio alcuni allargamenti alle indicazioni dell'uso e l'impiego di prodotti di combinazione (inibitori DDP-4 più metformina) per facilitarne la prescrivibilità. Sono tutti provvedimenti che dovranno passare al vaglio della Commissione Tecnico Scientifica dell'AIFA. Un altro passo riguarderà il possibile inserimento di nuovi prodotti della stessa classe che stanno raggiungendo il mercato.

Qual è la sua esperienza riguardo al "Progetto Incretine e Diabete"?
Il Registro si sta rilevando un metodo efficace per verificare l'appropriatezza prescrittiva e la possibilità di reazioni avverse di nuovi farmaci in commercio. Inoltre, invita il medico a una maggiore attenzione a ragionare nella pratica prescrittiva in termini di scelte alternative sulla base del rapporto tra costo del farmaco e beneficio atteso. Il monitoraggio non nasce come sistema di controllo della spesa, ma sta sicuramente esercitando un’azione di controllo d’uso di farmaci di costo 5-10 volte superiore ai farmaci alternativi. Il diabete si è sempre caratterizzato per un costo modesto della terapia ipoglicemizzante (solo il 20 per cento della spesa per farmaci riguarda la terapia specifica ipoglicemizzante – farmaci orali ed insulina –, l’80 per cento riguarda la terapia complementare cardiologica, ipocolesterolemizzante, ecc.), ma l’alto numero di pazienti per i quali questi nuovi farmaci sono indicati potrebbe far lievitare la spesa a livelli critici per il Sistema Sanitario Nazionale.

6 ottobre 2008